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歐洲腸外腸內營養學會外科患者營養治療實踐指南解讀

作者:冬澤特醫 發布時間:2022-11-25 15:06:48 瀏覽次數:89

摘要:營養不良是外科手術後並發症發生的重要危險因素。不少外科患者,尤其是胃腸道手術患者存在營養不良及營養不良風險,積極開展圍手術期營養治療尤其是術後早期進食有利於外科患者加速康複,改善預後及生活質量。為規範、合理地開展圍手術期營養治療,歐洲腸外腸內營養學會(ESPEN)於2021年7月1日發表了2021版外科患者營養治療實踐指南ESPEN Practical Guideline: Clinical Nutrition in Surgery。該指南從臨床實用性出發,對2017年ESPEN發布的外科患者營養治療指南進行縮減,包括外科患者營養治療的總體原則和特殊類型外科患者的個體化營養治療,總計給出37條推薦,並添加了流程圖,更加便於臨床醫師、營養師及護士等在臨床實踐中使用。筆者對該指南進行解讀,以供國內同行學習、交流,為我國外科患者營養治療提供參考。

總則

1.1 術前是否需要禁食

推薦意見1:大部分患者不需要從術前當晚開始禁食。無誤吸風險的患者可在麻醉前2h飲用清流質,麻醉前6h進食固體食物。(推薦等級A——強烈同意)

1.2 擇期手術患者使用碳水化合物進行術前代謝準備能否獲益

推薦意見2:手術前夜以及術前2h口服碳水化合物(不需要術前禁食禁飲)有助於減少焦慮等不適(B)。大手術患者可考慮術前使用碳水化合物改善術後胰島素抵抗和縮短住院時間(0)。(推薦等級B/0——強烈同意)

1.3 術後是否有必要中斷經口營養攝入

推薦意見3:大部分患者在術後繼續口服營養攝入。(推薦等級A——強烈同意)

推薦意見4:根據個體耐受情況及手術類型調整口服營養方案,尤其是老年患者應更加謹慎。(推薦等級GPP——強烈同意)

推薦意見5:大部分患者在術後數小數內即可開始恢複流質等經口攝入。(推薦等級A——強烈同意)

 營養治療的指征

2.1 外科患者何時進行營養評估和營養治療

推薦意見6:推薦在大手術前後評估患者的營養狀況。(推薦等級GPP——強烈同意)

推薦意見7:對存在營養不良及營養風險的患者應開展圍手術期營養治療。若預計圍手術期超過5d無法經口進食,或經口進食低於50%推薦攝入量超過7d,也應盡快開展圍手術期營養治療[首選腸內途徑,包括口服營養補充(oral nutritional supplement,ONS)和管飼營養]。(推薦等級GPP——強烈同意)

推薦意見8:若單獨經口和經EN無法滿足能量及營養需求(<50%能量需求)超過7d,推薦聯合使用EN與腸外營養(parenteral nutrition,PN)(GPP)。若患者需要營養治療但存在EN禁忌(如腸梗阻),推薦盡早開展PN(A)。(推薦等級GPP/A——強烈同意)

推薦意見9:PN應以全合一(三腔袋或藥房配置)形式給予,而不是多瓶分開輸注。(推薦等級B——強烈同意)

推薦意見10:推薦按照標準操作流程(standard operating procedure,SOP)進行營養治療以保障營養治療的有效性。(推薦等級GPP——強烈同意)

2.2 穀氨酰胺的使用指征

推薦意見11:EN無法滿足營養需求而必須行PN的患者推薦使用腸外穀氨酰胺添加製劑。(推薦等級0——強烈同意)

2.3 單獨補充精氨酸(經靜脈或腸內)的指征  單獨經靜脈或腸內補充精氨酸的證據尚不充分,暫無法對精氨酸的單獨使用給出明確推薦意見(0)。

2.4 靜脈補充ω-3脂肪酸的指征 

推薦意見12:術後PN(含ω-3脂肪酸)僅在EN不能滿足營養需求的情況下考慮使用。(推薦等級B——大部分同意)

2.5 富含免疫營養素的特殊口服/EN配方的使用指征

推薦意見13:推薦行腫瘤大手術的營養不良患者在圍手術期或至少在術後使用富含精氨酸、ω-3脂肪酸、核糖核苷酸的特殊營養製劑(B)。目前尚無充分證據證明術前單獨使用含此類特殊免疫營養製劑的ONS的效果優於普通ONS。(推薦等級B/0——同意)

 術前營養治療

3.1 哪些患者可以從術前營養治療中獲益

推薦意見14:有嚴重營養風險的患者在大手術前應接受營養治療(A),即使是對腫瘤患者也應該推遲手術[生物臨床終點(biomedical endpoint,BM)]。一般來說,營養治療時間為7~14d較為合適(0)。(推薦等級A/0——強烈同意)

推薦意見15:經口或腸內途徑是營養治療的首選。(推薦等級A——強烈同意)

3.2 術前使用口服營養補充/EN的時機

推薦意見16:當正常飲食無法滿足患者的能量需求時,無論其營養狀態如何都推薦在術前使用ONS。(推薦等級GPP——強烈同意)

推薦意見17:推薦所有營養不良的腫瘤患者或營養不良高風險患者在腹部大手術前使用ONS。老年肌肉減少症患者是一類特殊的營養不良高危人群。(推薦等級A——強烈同意)

推薦意見18:推薦術前使用含精氨酸、ω-3脂肪酸及核糖核苷酸的免疫調節型ONS(0),並建議在術前使用5~7d(GPP)。(推薦等級0/GPP——大部分同意)

推薦意見19:推薦在入院前開展術前EN或ONS以避免不必要的住院並降低院內感染率。(推薦等級GPP——強烈同意)

3.3 術前使用PN的指征

推薦意見20:對營養不良或營養不良高風險患者,若EN無法滿足能量需求,術前應使用PN(A)。推薦術前PN使用時間為7~14d(0)。(推薦等級A/0——強烈同意)

 術後營養治療

4.1 哪些患者可以從術後早期EN中獲益

推薦意見21:對早期無法經口進食或經口攝入量無法滿足營養需求(<50%)超過7d的患者,應術後早期(24h內)實施EN,包括接受頭頸部大手術或胃腸道腫瘤手術的患者(A),腦損傷等嚴重創傷患者(A),圍手術期存在明顯營養不良的患者(A)(GPP)。(推薦等級A/GPP——強烈同意)

4.2 營養製劑的配方如何選擇

推薦意見22:標準整蛋白配方適用於大部分患者。從堵管及感染風險等技術原因考慮,一般不推薦使用家庭自製食物開展EN。(推薦等級GPP——強烈同意)

4.3 術後如何選擇管飼方式

推薦意見23:對需要EN的上消化道及胰腺大手術的營養不良患者,應放置鼻腸管或空腸穿刺管進行營養治療。(推薦等級B——強烈同意)

推薦意見24:推薦術後24h內開展EN。(推薦等級A——強烈同意)

推薦意見25:推薦從低流量(如10~20ml/h)開始,逐步根據患者個體腸道耐受程度緩慢提高滴速。每個患者達到目標攝入量的時間不同,可能需要5~7d。(推薦等級GPP——同意)

推薦意見26:對嚴重頭顱創傷等需長期實施EN(>4周)的患者,推薦采用經皮導管途徑(如經皮內鏡胃造瘺術)開展EN。(推薦等級GPP——強烈同意)

4.4 哪些患者出院後可以從EN中獲益

推薦意見27:對圍手術期接受營養治療但通過經口攝入未達到能量需求的患者,住院期間應定期進行營養評估,必要時在出院後應繼續進行包括營養谘詢在內的營養治療。(推薦等級GPP——強烈同意)

器官移植

5.1 實體器官移植前EN的指征

推薦意見28:營養不良是影響移植結局的重要因素,因而推薦開展營養狀況監測,並對營養不良患者使用ONS或EN。(推薦等級GPP——強烈同意)

推薦意見29:對等待移植的患者應開展定期營養評估和營養谘詢。(推薦等級GPP——強烈同意)

推薦意見30:移植供體與受體的營養治療推薦與腹部大手術患者相似。(推薦等級GPP——強烈同意)

5.2 實體器官移植後何時開始營養治療

推薦意見31:心、肺、肝、胰腺及腎髒移植術後24h內應早期經口正常進食或使用EN。(推薦等級GPP——強烈同意)

推薦意見32:即使是小腸移植,術後也可早期啟動EN,但EN第1周應注意緩慢加量。(推薦等級GPP——強烈同意)

推薦意見33:必要時EN與PN可聯合使用。推薦對所有移植患者開展長期營養監測及營養谘詢。(推薦等級GPP——強烈同意)

 減重手術

6.1 減重手術圍手術期何時進行營養治療

推薦意見34:推薦減重手術後早期經口進食。(推薦等級0——強烈同意)

推薦意見35:未發生並發症的減重手術患者無需PN。(推薦等級0——強烈同意)

推薦意見36:出現嚴重並發症需再次手術的患者可以考慮使用鼻腸管或空腸穿刺置管開展營養治療。(推薦等級0——同意)

推薦意見37:減重手術患者的其他營養推薦與腹部大手術患者相似。(推薦等級0——強烈同意)


文章來源:張知格,談善軍,吳國豪. 歐洲腸外腸內營養學會外科患者營養治療實踐指南 解讀[J]. 腫瘤代謝與營養電子雜誌, 2022, 9(5): 538-548.
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