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達成腫瘤精準治療,需藥物治療、營養治療“兩條腿走路”

作者:冬澤特醫 發布時間:2022-08-15 13:41:40 瀏覽次數:106

惡性腫瘤患者是營養不良的高發人群,既往調查數據顯示,40%~80%腫瘤患者存在營養不良,特別是消化道惡性腫瘤患者中,營養不良的發病率高達70%~80%。

專家指出,腫瘤營養治療已經成為腫瘤治療過程中重要的組成部分,是貫通整個治療全程管理中的重要環節。但我國腫瘤患者的營養不良診斷率、治療率較低,尚未建立完善的腫瘤營養治療規範化體係;同時,臨床營養學科建設、腫瘤患者得到營養治療的比例也尚落後於發達國家,我國惡性腫瘤患者營養治療形勢異常嚴峻、亟待改善。中國抗癌協會腫瘤營養專業委員會(CSNO)進行的一項來自全國近5萬腫瘤患者的調研發現,即使在三甲醫院,仍有約80%腫瘤患者存在營養不良。營養不良不僅會降低腫瘤治療的有效性,增加放化療的毒副作用,還有可能影響患者的生活質量,縮短腫瘤患者的生存時間。

營養治療貫穿腫瘤治療全程

腫瘤會導致患者全身性的營養消耗,進而導致營養不良;同時,腫瘤會引發機體係統性炎症,進而導致機體代謝紊亂、免疫功能低下等一係列改變,影響抗腫瘤治療整體效果。

吉林大學第一醫院腫瘤中心崔久嵬教授介紹,目前,臨床上可通過腫瘤患者特殊醫學用途配方食品(簡稱特醫食品)等營養幹預手段介入,有針對性地滿足腫瘤疾病所引起的營養攝入不足、吸收障礙及代謝紊亂等問題,達成從營養幹預到藥物治療階段轉化。對於不同時期、階段的腫瘤患者,進行相應的營養幹預治療均能使患者明顯獲益。對於早期腫瘤患者,特別是可能進行手術治療的上消化道腫瘤患者,圍術期的營養幹預非常重要。目前已有研究證實,如果患者在術前存在著中重度營養不良,可能會出現傷口延遲愈合、感染等風險。因此建議對該類患者進行營養幹預,避免上述風險。對於腫瘤術後患者,尤其術後由於某種原因,未能來及時恢複正常飲食患者,營養幹預尤為重要。同樣以上消化道腫瘤圍術期患者為例,目前已經有較多研究顯示,通過特醫食品進行幹預,可有效降低患者的炎症反應,提高患者對外科手術的耐受程度,降低手術切口的感染風險,縮短住院時間。對於放化療的患者,進行相應的營養幹預治療也同樣重要。因為放化療本身就可能會進一步加重機體營養不良、炎症反應及代謝的紊亂,使治療效果大打折扣,所以有必要對該類患者通過特醫食品進行幹預。

不僅如此,近年來也有相關研究發現,在頭頸部腫瘤患者放療之後,輔助化療時,給予相應的營養補充,可延長患者的無進展生存期(PFS)和總生存期(OS)。

對於腫瘤患者進行營養幹預需要結合相應的營養評估結果進行調整。目前,PG-SGA是目前較為常用的腫瘤患者特異性營養狀況評估方法。如果PG-SGA評分在4分以上,提示患者存在營養不良,需要對患者進行營養相關的健康宣教,並予以相應的營養幹預。如果PG-SGA評分在9分以上,提示患者處於重度營養不良,需要對患者進行1~2周營養支持治療後,方能進行相應的疾病治療,這樣才能保證患者能夠耐受相關治療,保證治療效果。

腫瘤患者總體上處於高代謝狀態,如果不加以幹預,將會出現營養不良,最終發展為惡液質狀態。惡液質狀態表現為骨骼肌持續丟失,伴或不伴有脂肪組織丟失,常規營養治療不能完全緩解,最終可導致進展性功能損傷。有臨床數據統計,30%~80%的癌症患者會出現癌症惡液質。其中,約20%患者會因為癌症惡液質死亡。

對於癌症惡液質患者營養幹預治療,國內CSNO發布的《腫瘤惡液質臨床診斷與治療指南(2020版)》建議,為患者提供關於攝入高蛋白、高熱量、高營養型食物的指導;國內外指南均推薦可以補充n-3脂肪酸營養素來改善患者的炎症狀態。

綜上,結合癌種、腫瘤分期和治療手段,可通過給予相應的特醫食品進行相應的營養幹預。

五大策略驅動腫瘤營養治療分級診療管理

崔久嵬教授表示,《國民營養計劃(2017-2030年)》提倡的“大營養”概念,不僅僅局限於患者本身或醫患之間的關係,而是要達成患者始終可以處於院內規範化營養管理狀態,醫患之間能夠達成有效、規範化的交流。而要達成腫瘤患者全程、規範、個體化的營養動態監測,則需要社區、家庭及患者達成統一的認知,能夠積極參與到患者的營養幹預中,這也對患者院外營養管理提出了更高的要求。

一般患者醫院治療期間,有專業醫生的評估和指導,患者的營養支持治療能夠得到保障。但是患者在院治療的時間有限,當患者出院回歸家庭、社區後,相關營養幹預可能就此脫節。

那麼,針對這一現況,積極開展營養幹預的分級診療尤為重要。崔久嵬教授提出,具體可從以下幾方麵展開:從醫療層麵,需要在患者腫瘤確診後,同步進行營養診斷,對患者的營養情況進行篩查和評估,在治療過程動態監測患者的營養狀況並及時幹預。管理運行機製層麵,應該建立“醫院-社區-家庭”全程營養管理模式,確保患者在院外大部分時間能得到夠規範化營養評估、營養監測及專業營養幹預。院外管理支持層麵,需要調動社區及家庭的支持力量,監督、管理腫瘤患者在院外時間的營養幹預方案的實施,從而達到腫瘤患者全周期、全方位、全麵的營養管理。從患者層麵,要提高患者對營養支持治療的認知,了解營養治療的必要性,提高患者在院外管理的依從性。專業團隊層麵,鼓勵具有營養治療經驗的營養師或醫生來加入腫瘤治療多學科診療團隊,為患者提供更好的營養指導。

此外,值得一提的是,在患者規範化的治療過程中,要確保營養幹預有效實施,不僅僅要關注營養診斷和營養評估等方麵的指標,同時還要積極了解可能會影響患者營養狀態的社會環境、宗教信仰、經濟條件、心理狀態等因素。目前一些醫院開始推出APP等手段,對患者進行全程營養管理,患者可以通過平台上傳營養相關的數據和情況,然後醫生通過數據反饋,對患者進行相應的調整和指導。

藥物治療與營養治療如何實現“兩條腿走路”

在崔久嵬教授看來,隨著各類抗腫瘤藥物研發不斷進展,腫瘤治療手段越來越多樣化,但目前我們正在通往腫瘤精準治療的路上,仍未真正達成腫瘤精準治療。

任何抗腫瘤藥物都可能會對機體造成損傷,因為藥物不僅會“殺死”腫瘤細胞,同時還有可能傷及機體正常組織和細胞,幹擾機體正常代謝,而這往往會使患者的情況“雪上加霜”。同時,因個體差異,機體對抗腫瘤藥物敏感性也有所差異那麼,在動態監測營養狀況過程中,及時調整機體營養不良的不利狀態,增加機體對治療藥物的耐受性和敏感性。當兩者之間達到一個平衡點,就會使腫瘤患者雙重獲益,既能保證抗腫瘤治療的有效性又能提高機體的耐受性。無疑,營養治療在整個抗腫瘤治療過程中扮演著重要角色。

另外,從營養治療本身層麵來看,早在幾千年前,被稱為醫學之父的希波克拉底就曾說過,“Let thy food be thy medicine and thy medicine be thy food.”,倡導“藥食同源”。崔久嵬教授認為這個理念至今仍然具有很高的指導性。因為食物不僅可以提供能量,為細胞代謝提供所需的基本物質,同時還可通過維持機體運行進而調節機體代謝,增強機體免疫,最終達成輔助抗腫瘤效果。而從這個層麵來看,食物所含的營養素本身就具備像藥物一樣的功能。隨著對營養成分的研究不斷深入,目前已經有針對腫瘤患者代謝特點的特醫食品,這類食品是介於藥品和食品之間“藥品”,能夠在腫瘤治療過程中調節患者機體免疫失衡、代謝失衡的狀態,協同藥物治療達成更佳的治療效果。

綜上,在抗腫瘤治療的過程中,不僅要對腫瘤進行診斷、治療和評估,同時還要對患者的營養狀態進行全程動態診斷、評估和監測,這樣才能夠保證在抗腫瘤治療過程中藥物治療和營養治療“兩條腿走路”。隻有將二者平衡好,才可能形成一個對患者比較完整的治療方案。


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