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我國臨床營養學科研究的發展脈絡與展望​

作者:冬澤特醫 發布時間:2022-08-05 13:43:00 瀏覽次數:79

臨床營養學是醫學與營養學交叉創新和融合的新學科。隨著研究的深入,臨床營養學科不斷拓展其內涵和更新其定位。我國臨床營養學科經過半世紀的探索 和實踐,已逐漸形成以醫療膳食管理、疾病營養、飲食治療、營養篩查與評價、營養診斷與治療、腸外與腸內營養等為主要內容的學科體係。學界在學科體係建設方麵的研究有一定規模,但利用相關成果和文獻係統研究學科發展脈絡問題仍不足。隨著建設“健康中國”戰略的全麵實施,臨床營養學科已進入快速發展的新時期。現階段,對我國臨床營養學科發展脈絡的研究,有利於更好地推動理論研究和實踐探索工作。

臨床營養學的定義

根據查閱西方《醫學營養》和中國臨床營養學相關典籍,臨床營養( clinical nutrition) 較全麵的定義,是根據人體處於疾病狀態下的營養需求與供給特點,結合疾病診療需要,合理地製訂或調整營養治療方案,實施營養治療,以改善機體代謝、增強抵抗力,達到促使疾病好轉或痊愈的目的。臨床營養學就是研究運用營養學知識來治療疾病、提高機體免疫力、促進康複的科學,是現代 醫學和營養學的重要組成部分。


臨床營養學科的發展脈絡

探研一個學科的發展脈絡,可采用“以時間序列為主線,結合學科發展分期,係統剖析學科發展道路上的重大紀事和發展規律”的方法。根據我國臨床營養學科的發展特點,分期原則可設定為,以最具代表性、重大貢獻文件頒發或重大理論和實踐轉折為起點作為一個時期的開端,以時代性研究成果密集運用或下一個時期的起點為末端。



1.學理初創

臨床營養也稱治療營養,源於中醫食療法,早在兩千多年前《黃帝內經·素問》就有“醫食同源”的記載。1922 年起,燕京大學選送家政係優秀畢業生到北京協和醫院進修,獲得營養師職稱後從事臨床營養工作; 1930 年後,北京協和醫院率先設立了營養部,共培養營養師 41 名,開創了我國臨床營養專業先河 ; 1946 年,在協和內科教學中周璿和杜壽玢開始講授“膳食治療”及編製糖尿病人食譜與營養成分計算 ; 新中國誕生後,我國又培養了一批臨床營養專業人員,他們成為我國臨床營養學科發展的奠基人。最早的臨床營養科學期刊 是 1954 年美國創刊的《醫學營養雜誌》,表明美國學者對臨床營養科學係統認識較早。我國臨床營養學相關的初始學術期刊文獻是1959 年謝錫光的《醫療營養工作的幾點體會》,文章首次引入“飲食治療”的概念,開啟我國臨床營養學科的學術研究。


1980 年,隨著我國社會經濟的快速發展和人民生活水平的提高,人們逐漸意識到,營養不僅僅是一個狀態,而同時是一個疾病康複的行動。1981 年 5 月全國營養學會成立大會上首次引入“臨床營養”這一學術概念, 全國各地開始從學科發展戰略的高度關注臨床營養問題,學者們開始深入思考醫學與營養、營養與治療問題,利用學科交叉研究的新成果,推動我國臨床營養學的學理初創。在學術期刊上,1984 年袁曾熙首次使用“營養治療”一詞,並展現了營養學在臨床上應用的重要價值。1985 年 9 月衛生部和營養學會第一次聯合召開全國臨床營養工作座談會,同年頒發了《關於加強臨床營養工作的意見》( 以下簡稱《意見》) ,標誌著臨床營養學科的誕生。

因此,我國臨床營養學理初創階段是自 1922 年至 1985 年,經過 63 年的艱苦探索,創立了臨床營養學科。

2.賦能成長

《意見》指出,臨床營養學已成為一門獨立學科,在醫院工作中歸屬於醫技科室; 並明確了學科發展規劃、人才培養、教學和科研方向,為我國臨床營養學科的起步建設奠定了基礎。1985—1995 年,浙江醫科大學、白求恩醫科大學、中山醫科大學、上海第二醫科大學先後開設營養專業或營養係,培養臨床專業人才1500 餘人, 廣東、湖南、湖北等地衛生專科學校也相繼設立了醫學營養專業。於 1991 年開始,他們陸續畢業分配到各省市級大型綜合醫院從事臨床營養工作,標誌著中國臨床營養學科建設全麵起步。

1989 年衛生部出台的《醫院分級管理辦法》進一步細化了營養科室設置和編製等方麵內容。隨著營養科室的改製和建設不斷推向縱深,營養科室工作從“以膳食管理為主要內容”向“以營養治療為主要內容”的全麵轉變,新舊觀念不斷磨合。經過十幾年實踐與探索,湧現出一批學科領軍人才,進一步完善了臨床營養學科體係建設,豐富了學科體係分支的專業知識,撰寫了大量著作,並作為全國高等衛生教育教材。其中,有1996 年陳仁淳出版的《現代臨床營養學》和 2002年焦廣宇、蔣卓勤主篇的《臨床營養學》; 2003 年顧景範在結合《黃帝內經·素問》“醫食同源、藥食同根”和學界研究的基礎上豐富了臨床營養學科內容,出版巨著《現代臨床營養學》。臨床營養學,在整個科學體係中學術已相對獨立,並完成了學術分類名稱或專用術語固化和教學科目設 置,學術體係的各個分支研究領域也生成了專門知識,臨床營養學科體係和分支專業知識已走向成熟。 


但至此,全國醫療機構的臨床營養學科建設發展還不平衡,先進的學科建設經驗未很好地起到全國範圍內的引領和帶動作用。一方麵,仍有很多二級醫院未成立營養科室,一些三級醫院雖然成立營養科室,但僅停留在傳統的飲食指導工作中,沒有其他實質性工作內容, 未能很好地體現其經濟效益和社會效益; 另一方麵,在醫院後勤社會化改革中遇到令人擔憂現象,一些醫院把營養科和營養食堂一起劃歸後勤係統推向社會化。營養科與營養食堂的關係和歸屬如何定位? 如何展現學科存在價值? 學科建設與發展突破口在哪裏? 營養科從營養飯堂中分離出來後,又何去何從? 理論與實踐、傳統飲食治療與現代營養治療、臨床營養細分專業之間都出現較強烈的爭鳴。這些問題都是學科起步建設道路上麵臨的新問題和新挑戰: ①如何保護傳承傳統膳食管理; ②如何倡導現代腸內與腸外營養治療。“學科建設究竟是偏重於公共營養,還是醫療臨床”的問題,一直讓廣大醫院管理者和營養工作者產生較大的糾結和困擾。這時期,學科發展的道路自信和專業自信還不足,曾流失一些專業人才。北京、上海、廣東等地及軍隊醫院紛紛刊文呼籲,亟待解決學科建設和改革過程中的一些衝突和瓶頸問題,較好地推動了學科發展和進步。一些知名度較高的醫院率先開展營養支持項目,充分驗證了膳食營養對治療疾病有較好的效果,合理的腸 內與腸外營養支持對提高醫療救治水平成效顯著。腸內與腸外營養支持在全國各級醫院得以廣泛應用,充分展現了臨床營養學科的重要性。2009 年衛生部下發了《關於開展臨床營養科設置試點工作的通知》( 便函〔2009〕270 號) 和《臨床營養科建設與管理南》,確立臨床營養科室應在醫療管理部門領導下開展工作,並規定了專業執業條件、診治範圍和質量管理與評估等內容,營養診療型學科特質已形成,為臨床營養學科的規範化建設堅定了道路自信和專業自信,學科吸引了大批高尖人才,一些醫療專業帶頭人也充實到學科建設隊伍中來,臨床營養學科邁開了規範化建設的堅定步伐。

由此可見,臨床營養學科賦能成長期可劃定為 1985—2009 年,曆經了 24 年。國家對臨床營養學科建設與發展高度重視,不斷賦能給力,經過各方的共同努力,終於成長了起來。臨床營養學科從後勤管理向醫療臨床科室轉型,為全麵規範化建設提供了充實的理論與實踐依據,學科建設開始呈現出曆史性的新局麵和新高度。

3.規範建設

學科建設是醫院建設的重要組成部分,是醫院的整體實力的體現,是醫院內涵式發展的根本,醫院學科發展水平直接反映和代表著醫院的整體技術實力和學 術地位,規範化建設即是學科“內強素質、外樹形象” 的內涵式發展最重要途徑。為了更好地推動臨床營養學科建設,2011 年衛生部頒布《三甲醫院評審實施細則》,豐富了營養診療型特質學科建設的硬性指標,建立了一係列相關製度,營養診療相關的收費項目也納入了《全國醫療服務價格項目規範》( 2012 年版) ,各省市製定了臨床營養醫療質量與控製規定、腸內與腸外營養臨床應用管理辦法等等。全國各地醫院臨床營養學科規範化對標建設工作全麵鋪開,取得顯著的成效,並不斷拓展學科的影響與輻射功能。同時通過醫院等級評審, 促進了醫院領導對營養工作的關心和軟硬件的投入,為營養工作的開展提供了硬件支持,滿足了營養科的基本診療功能需求。臨床營養學者積極參與國家層麵營養學科發展報告和規劃編製工作,為國家相關部門提供科學的決策依據; 為將科研成果有效轉化成民用常識,一些權威專家參編出版了《中國居民膳食指南》《糖尿病飲食營養指南》等科普讀物,彰顯了臨床營養學科價值和影響力。

從這時起,學者對臨床營養的研究也逐步深入。立足於我國臨床營養的實踐和學科特質,廣泛開展與醫療和護理的協作,深入營養臨床路徑、營養診療手段、營養介質( 指人體所需的營養成分存在於營養治療所用的物質) 、營養預後( 指需進行營養幹預的一些疾病狀態或臨床症狀) 等方麵的內涵式發展研究,並取得較大的進步。內涵式發展研究主要表現在學科知識體係項目的研究上。根據學科知識體係研究方向分類,選取“營養臨床路徑”“營養診療”“營養介質”“營養預後”等四個研究方向,通過中國引文( CNKI) 數據庫係統檢索統計顯示,學科知識體係研究方向期刊論文比對情況如下: 2011— 2020 年十年發文總量比 2001—2010 年十年總量增長 253% ; 兩個十年間,中文核心期刊發文量的年均值增長比為 40% ; 近五年間各研究方向發文量占學科知識體係發文總量比分別為 14% 、3. 4% 、0. 4% 、82. 2% 。綜合表明,論文成果積累增長迅猛,高質量成果量也有較大增長,為臨床營養學科發展積累了豐富的理論研究和實踐依據; 學科知識體係研究發展仍不平衡,“營養預後” 研究成果量保持高位增長,“營養臨床路徑”研究也較活 躍,“營養診療”和“營養介質”研究甚顯不足。同時,資料檢索過程中發現,挖掘臨床營養文化根源的藥膳及常見病膳食管理的研究也十分活躍,弘揚了我國“平衡膳食”傳統飲食文化,豐富了臨床營養研究內涵。 

2016 年 10 月國家出台了《“健康中國 2030”規劃綱要》,營養與健康問題成為全民健康的重要課題,臨床營養學科與醫學和營養學攜手走進新時代。綜上,我國臨床營養學科規範建設期可劃定為 2009—2016 年。經過 7 年的規範化建設,已逐漸形成以醫療膳食管理、疾病營養、飲食治療、營養篩查與評價、 營養診斷與治療、腸外與腸內營養等為主要內容的學科體係,營養診療型醫療學科特質趨向穩定。

4.深化發展

自 2016 年 10 月起,我國臨床營養學科已進入深化發展時期。2017 年 5 月中國營養學會形成會議宣言“健康中國、營養先行”,為廣大營養工作者都吹響了集結號。2019 年國家衛生健康委啟動三級公立醫院績效考核工作,進一步推進公立醫院綜合改革和健全醫院運行機製,學科建設作為醫院快速持續發展的基石和驅動力,學科評價體係將更加完善; 2020 年 12 月國家衛健委頒布了《三級醫院評審標準( 2020 年版) 》,我國醫療機構評審已漸成體係,評審工作進入常態化,對臨床營養診療型建設和發展提出更高的要求。臨床營養學者們也紛紛梳理和總結學科領域的成功與失敗,緊緊抓住機遇,迎接新挑戰。近五年,臨床營養學高層次人才迅速壯大了起來,形成了合力,學術研究方麵有很多重大的突破,刊發了很多營養性疾病防治指南、應對公共衛生事件和重症疾病方麵的專家共識和院士論壇,以及在 SCI、EI 等具有國際影響的期刊上展現高質量成果,大大提升了學科在國內外的影響力。另一方麵,由於地區經濟發展不平衡,全國各地對規範化建設力度和理解仍然有一定的差距,需進一步推動深化改革和發展,要借鑒成功模式的建設經驗,在把握時代環境的前提下活學活用,探索適合於自身的學科建設模式。 


學科展望

總體看來,我國的臨床營養學科仍處於學術和實踐研究積累期。前期的研究主要集中在學科內涵辨析、定位思辨、歸屬確定和體製建設等方麵,局限於學科建設的現狀調查或偏重於規範化研究。隨著“健康中國”建設的不斷深化,這就要求廣大臨床營養工作者在新的曆史起點上,對我國臨床營養學科實踐進行更深層次的理論觀照。其一,針對“地區發展不平衡”的問題,需從學科經濟價值和學術影響力方麵著力推動工作的全麵開展。其二,針對“研究深度和廣度不足”問題,學界需在臨床路徑、診療技術手段及營養介質方麵進行深入研究; 在國家以“預防為主,防治結合”的戰略背景下,醫院多學科融合發展成為是醫學發展的新方向,在拓展學科聯合和交叉融合創新上加大力度。其三,針對“學科專業影響力仍然較弱”的問題,學界需在學術成果積累的基礎上,不斷推進我國臨床營養學的整體性研究,利用醫學、營養學、經濟學和係統思維,攻堅臨床營養科學研究和科技創新; 精準施策,圍繞學科方向、隊伍、平台、 運行機製等關鍵要素下功夫,以推動學科建設成為以 “營養篩查、評估、診斷、治療”為主導的營養診療型學科。其四,圍繞全民健康的目標,聚焦營養不良和慢性病防控; 不斷深入研究糖尿病、高血壓、肥胖等疾病的幹預優化措施及其科學依據 ; 積極推動常見病膳食管理和指導全覆蓋工作; 促進醫療保健機構普及營養評估和治療應用工作,推動臨床營養診療服務惠及廣大人民群眾。

來源:現代醫院 2022年2月第22卷第2期 Modern Hospitals Feb 2022 Vol 22 No 2


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