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「營養指南」ESPEN/EASO共識解讀:肌少症性肥胖的定義和診斷標準

作者:冬澤特醫 發布時間:2022-07-27 09:33:06 瀏覽次數:180

本期導讀

受脂肪代謝紊亂、急/慢性合並症以及衰老相關代謝改變等影響,骨骼肌質量和功能丟失在肥胖個體中很常見。過度肥胖伴肌肉質量或功能低下被稱為肌少症性肥胖(Sarcopenic obesity, SO)。此類情況預示著不良臨床結局,迫切需要提出有效的SO防治策略。然而當前缺乏統一的SO定義和診斷標準,嚴重阻礙了相關研究的進展。2022年4月,歐洲臨床營養與代謝協會(ESPEN)和歐洲肥胖研究協會(EASO)就SO的定義和診斷標準共同製定一項專家共識:肌少症性肥胖被定義為肥胖和肌少症共存的一種疾病。對疑似SO的個體主要通過體重指數或腰圍以及肌少症的臨床症狀和危險因素進行篩查,滿足上述兩項條件則符合SO診斷,並評估其骨骼肌功能和身體成分,根據有無因身體成分或骨骼肌功能下降引起的並發症將SO分為兩期。

複旦大學附屬中山醫院臨床營養團隊對本共識進行仔細研讀,並整理翻譯成文,為國內SO診療和研究提供參考。

一、簡介

肌少症性肥胖(Sarcopenic obesity, SO)主要表現為肥胖和肌少症並存。骨骼肌質量和功能通常隨著年齡的增長而逐步下降,並伴隨著相對或絕對的體脂增加。事實上,任何年齡段人群發生肥胖都有可能出現肌少症,這歸因於脂肪組織關聯性代謝紊亂產生的負麵影響,如氧化應激、炎症、胰島素抵抗等,因此肥胖可獨立地引起骨骼肌質量和功能下降。此外,肥胖人群的慢性非傳染性疾病患病率較高,也會對骨骼肌代謝產生負麵影響。久坐不動的生活方式也是肌少症性肥胖的因和果,出現並發症後則會加劇這種惡性循環。此外,針對多餘脂肪的治療性減肥也會不可避免地導致不同程度的骨骼肌丟失,這在減重手術後,尤其是在缺乏營養監督管理和隨訪時尤為突出。

另一方麵,肌少症因總能量消耗減少直接促進脂肪堆積,因此肥胖和肌少症可能會協同增強彼此的程度。然而,目前仍缺乏SO診斷標準,這將影響對患者的識別和評估以及對SO相關決策和公共衛生政策的製定,同時阻礙了SO防治策略的發展。因此,就SO的定義和診斷標準達成共識是目前的一項緊迫工作。歐洲臨床營養與代謝協會(ESPEN)和歐洲肥胖研究協會(EASO)推動並製定了一項由國際專家小組參與的SO倡議。基於已有的關於SO定義和診斷標準的文獻,專家組在以下幾方麵達成共識:1)SO的定義;2)診斷流程,在潛在的金標準和具有廣泛臨床適用性的基礎上提出篩選方法、診斷和分期標準;3)使用方法和參數。

二、定義

SO被定義為肥胖和肌少症共存的一種疾病。

三、診斷流程

對疑似SO個體進行的評估分為兩個不同層次:篩查和診斷。後者進一步分成兩期(圖1)。

2.1. 篩查

篩查SO主要基於同時存在的體重指數(BMI)或腰圍(WC)升高(有種族特異性參考值)和肌少症相關指標,如臨床症狀或危險因素(表1),或經過驗證的問卷,如SARC-F量表(圖2)。專家組建議采用WHO推薦的BMI參考值(圖3),而其他特定情況下應采用特定分界值。未來的研究需致力於確定SO研究和臨床實踐中的最佳參考值。

表1. 篩查肌少症性肥胖的臨床症狀或危險因素
年齡 > 70歲
慢性疾病診斷(如炎性疾病和器官衰竭或慢性疾病),包括但不限於:
慢性心衰慢性腎病(尤其是需要腎髒替代療法)慢性腸衰竭或功能障礙慢性肝病(尤其是非酒精性脂肪性肝炎和肝硬化)慢性呼吸係統疾病慢性神經和神經退行性疾病慢性認知障礙抑鬱症器官移植內分泌疾病(如代謝綜合症、糖尿病、皮質醇增多症、性腺功能減退和皮質激素治療)骨關節炎癌症(特別是但不限於乳腺癌或前列腺癌的化療)
近期出現急性疾病/營養事件:
近期住院(特別是但不限於COVID-19、ICU住院、手術)近期大手術或創傷,無論有無並發症發生近期持續製動或行動不便(如創傷、骨折、骨科疾病)近期食物攝入減少(如飲食量減少50%,持續時間超過2周)近期體重減輕(包括節食引起的自主體重減輕和體重循環綜合征)近期體重迅速增加
長期限製性飲食和減肥手術史:
反複跌倒虛弱、疲憊易疲憊感知到的漸進性運動限製

2.2. 診斷

SO的診斷分兩步進行,依次評估:

1)骨骼肌功能參數:專家組支持通過握力或膝伸肌力量(可根據人群體重進行調整)或椅子坐立測試(5次坐立測試;30s椅子坐立測試)評估骨骼肌力量。關於肌肉功能參數,需要根據年齡、性別、種族設定參考值。如果檢測到骨骼肌功能降低,需繼續評估身體成分。

2)身體成分:專家組支持通過雙能X射線吸收法人體成分分析儀(DXA)或使用作為替代的第二選擇生物電阻抗分析法(BIA)評估身體成分。如情況允許,應盡可能使用CT評估骨骼肌含量。

2.3. 分期

當診斷成立時,應根據SO的嚴重程度對其進行分期。SO分期定義如下:

I期:沒有因身體成分和骨骼肌功能參數改變引起的並發症;

II期:存在至少一種並發症歸因於身體成分和骨骼肌功能參數改變(如代謝疾病、高脂肪含量和/或低骨骼肌質量導致的功能障礙、心血管和呼吸係統疾病)。

圖1. 肌少症性肥胖的診斷流程。BMI:體重指數;WC:腰圍;SO:肌少症性肥胖;DXA:雙能X射線吸收法人體成分分析儀;ALM/W:根據體重校正的四肢肌肉質量;BIA:生物電阻抗分析法;SMM/W:根據體重校正的總肌肉質量;FM:脂肪含量。

圖2. SARC-F量表(總分大於4分者被診斷為肌少症)

圖3. WHO關於亞洲人群的BMI分界值

四、不足與展望

當前的聲明和建議是基於國際研究小組的專家共識,其優勢在於該小組由國際性、多學科成員組成,涵蓋臨床營養、肥胖、肌少症、老年病學等領域,代表了廣泛觀點的總結,具有較高接受度。然而,該小組成員由ESPEN和EASO代表選擇和任命,這被認為是一個潛在的不足。此外,以往臨床研究對SO的定義缺乏一致性。因此,目前的陳述並不完全基於循證醫學證據。盡管如此,上述建議被認為是現階段最適合用於臨床實踐的方案。專家組計劃在三到五年內更新提案,新的數據將會確認當前肌少症性肥胖定義和診斷方案的可行性或提供更合適的方案。特別需要指出的是,專家組鼓勵更多的研究解決目前仍不確定的因素,包括但不限於:

1.參考值:如前所述,目前大多數參數未經廣泛驗證。迫切需要確定是否應使用參數來調整年輕人群或同時代人群的檢測值。最後,應驗證參考值對特定不良結果(如並發症、功能障礙、死亡或其他臨床結局)的預測價值。

2.相對肌肉和脂肪量:專家組支持使用相對肌肉質量,特別是根據體重校正的四肢肌肉質量。此外,專家組也提出了相對脂肪含量概念的重要性,並強調應進行嚴格的對照研究,以建立最佳評估策略。

3.繼發性肌少症性肥胖中的肌肉功能參數:將肌肉功能參數的改變作為診斷過程的必要組成部分可能會遺漏一部分人群,特別是對於與同年齡相比肌肉質量較低但仍保留相對肌肉功能的年輕患者。因此,專家組建議專門在年輕受試者群體中設立研究,以驗證該流程對年輕群體的預測價值。此外,大多數癌症、慢性疾病或住院病人會出現繼發性肌少症或繼發性SO,但在臨床實踐和臨床研究中功能參數並不是主要關注的結果,身體成分檢測可能比功能性評估更可行、相關性更高。因此,未來還需進一步研究以確定功能參數對SO病人臨床結局的評估和影響。

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